Patologie del film lacrimale e delle superfici

Inserito il 06/06/2017
Categoria: Acari: otiti parassitarie e rogna demodettica

Patologie del film lacrimale e delle superfici

oculari nel cane

Sia in medicina umana che in veterinaria l’occhio secco, qualunque sia la causa che lo determina, è caratterizzato dalla deficienza e/o alterazione del film lacrimale.Come descritto più avanti, fenomeni infiammatori della superficie oculare sono alla base dei gravi e spesso insidiosi segni clinici di tale patologia: blefarospasmo, iperemia congiuntivale e chemosi, scolo mucoide o mucopurulento, cheratopatia con neovascolarizzazione superficiale, edema, erosioni ed in ultimo pigmentazione superficiale e cheratinizzazione corneali rappresentano lo spettro clinico di tale patologia nei nostri animali. Nel presente articolo verrà analizzata la fisiopatologia di questa sindrome, con particolare riferimento alle numerose cause che lo determinano. I segni clinici, i metodi diagnostici e le terapie mediche e chirurgiche saranno argomento della seconda parte della presente revisione.

L’occhio secco o cheratocongiuntivite secca è una patologia di frequente riscontro negli animali d’affezione. Storicamente descritta come deficienza della produzione lacrimale da parte delle ghiandole addette, in realtà si estende a comprendere un quadro molto più complesso.

In oftalmologia umana le patologie delle superfici oculari vengono analizzate come alterazioni complesse di un delicato ed integrato sistema, comprendente ghiandole lacrimali, superfici oculari, palpebre e sistema nervoso sensoriale e motorio, denominato “Unità Funzionale Lacrimale”. Lo scopo del presente articolo è di analizzare la recente e meno recente letteratura veterinaria ed umana in merito alle patologie del film lacrimale, e di estendere l’attenzione all’integrazione ed interazione tra le varie componenti anatomiche, meccaniche e fisiologiche dell’unità funzionale lacrimale.

Il film lacrimale (FL) è rappresentato da tre componenti principali: lo strato lipidico, lo strato acqueo e lo strato mucoso. Le sue funzioni sono numerose ed indispensabili per la salute delle superfici oculari e consistono principalmente nella lubrificazione delle aree oculari esposte, nel mantenimento di una superficie corneale omogenea, nella rimozione di materiale estraneo dalle superfici oculari, nella difesa da agenti infettivi esterni e nella nutrizione della cornea.

Sebbene a scopo didattico i tre strati del film lacrimale vengano descritti e concepiti separatamente, sono in realtà caratterizzati da un rapporto reciproco dinamico e non circoscritto.Teorie recenti hanno infatti ipotizzato che gli strati acqueo e mucoso siano in realtà indistinti, e si compenetrino gradualmente progredendo dalla cornea verso lo strato lipidico esterno.

In passato, lo spessore del film trilaminare è stato valutato intorno ai 7-10 μm. Più recentemente l’applicazione di nuove metodiche investigative sembra aver identificato un nuovo valore di 35-45 μm nell’uomo3, quindi circa 4 volte superiore a quanto ritenuto in passato. Lo strato lipidico più esterno, che costituisce l’interfaccia tra l’aria e la restante porzione del FL, è prodotto dalle ghiandole di Meibomio (GM): in numero di 20-40 per palpebra nel cane e situate a palizzata a livello del tarso palpebrale4, hanno lo sbocco ghiandolare in vicinanza della giunzione muco-cutanea del margine palpebrale. Queste ghiandole sebacee modificate sono responsabili della secrezione di mebo, composto da esteri di colesterolo, esteri cerosi e da lipidi a varia polarità. In seguito a gentile pressione sul tarso palpebrale, il mebo è facilmente identificabile come una sostanza bianco-giallastra di consistenza cremosa che fuoriesce dagli orifizi ghiandolari. Avendo un peso molecolare superiore ed una minore polarità lipidica rispetto al sebo, il mebo viene convertito in forma fluida alla temperatura corporea e quindi a livello della superficie lacrimale. Esso viene rilasciato dalle GM a livello del margine palpebrale (serbatoio marginale).Tali serbatoi marginali contengono una quantità di lipidi 30 volte superiore al contenuto del FL: durante la chiusura delle palpebre nell’ammiccamento il mebo contenuto nel serbatoio marginale palpebrale viene compresso in un movimento a fisarmonica. Alla successiva apertura, la palpebra superiore attinge da tale deposito e lo distribuisce sulla superficie del film lacrimale. Tale meccanismo consente allo strato lipidico di distribuirsi uniformemente sopra il sottostante strato acquoso, diminuendo la tensione superficiale all’interfaccia aria-fluido. La principale funzione del film lipidico consiste nell’impedire l’evaporazione del FL: da studi effettuati su conigli6 e sull’uomo7 si calcola che l’assenza dello strato lipidico causi un’evaporazione del FL quattro volte superiore a quella nei soggetti sani. Con uno spessore di circa 0,013-0,581 μm, il film lipidico è considerato il più sottile degli strati del FL, ma l’ammiccamento frequente e forzato delle palpebre ne aumenta considerevolmente lo spessore9. Al contrario, lo spessore diminuisce significativamente in relazione all’aumento della superficie oculare, ovvero dell’apertura palpebrale. La regolazione della secrezione di mebo dalle GM è ancora in gran parte sconosciuta, anche se sembra che androgeni e vari altri peptidi (VIP e neuropeptide Y) giochino un ruolo importante. Lo strato acqueo, in posizione intermedia tra gli altri due, è da sempre ritenuto il maggior componente del film trilaminare, costituente più del 60% del FL. Viene prodotto nel cane e nel gatto da due ghiandole lacrimali: la principale, situata al di sotto della periorbita in posizione dorsolaterale al globo oculare, e l’accessoria, localizzata alla base della cartilagine della terza palpebra. Nel cane, 3-5 dotti per la ghiandola principale ed un numero imprecisato per l’accessoria veicolano la secrezione acquea sulla superficie oculare, rispettivamente a livello del fornice congiuntivale dorso-laterale e della faccia bulbare della terza palpebra. Entrambe le ghiandole consistono di più unità acinari e tubulo-acinari disposte attorno a segmenti tubulari. La composizione della porzione acquea è complessa: costituita in gran parte da ac-qua (98%), contiene anche elettroliti, urea, gluco-sio ed ossigeno, indispensabili al metabolismo cor-neale, ed in più glicoproteine e proteine sieriche: IgA (per la maggior parte), IgG, IgM, albumina, liso-zima, lattoferrina, lipocalina, transferrina, cerulo-plasmina, vari fattori di crescita ed interleuchine sono stati tutti descritti a livello della porzione ac-quea16,17. Esiste comunque una variabilità della pre-senza o percentuale di tali proteine a seconda del-le specie animali.Alle proteine sopracitate si attri-buisce la funzione protettrice ed antimicrobica del film lacrimale. Lo strato acqueo provvede anche alla rimozione dei prodotti catabolici corneali, quali acido lattico e anidride carbonica, e del ma-teriale estraneo e microbico che possa accumu-larsi sulla superficie oculare.

La produzione di lacrime è in gran parte regolata dall’innervazione ghiandolare: l’innervazione para-simpatica e simpatica è responsabile della produ-zione di lacrime in risposta a stimoli meccanici, termici o chimici, rilevati dalle terminazioni sensi-tive del trigemino a livello delle superfici oculari11. Anche un forte stimolo luminoso sul nervo ottico può determinare un aumento della lacrimazione11. Un ruolo importante è descritto anche per gli or-moni androgeni, che stimolano la produzione ac-quea e di proteine, tra cui IgA (SigA)2.

Lo strato più profondo del film lacrimale è la stra-to mucoso, che lo connette con la superficie ocu-lare vera e propria. Il suo spessore, come riporta-to in passato, si aggira intorno ai 0,2-2 µm11,18,ma nuovi e più recenti studi, che adottano l’interfero-metria laser, ipotizzano uno spessore molto mag-giore, superiore a quello dello strato acqueo ed intorno ai 30 µm, per uno spessore totale del FL di 35-40 µm3. La sua principale funzione consiste nel permettere l’ancoraggio della porzione acquo-sa del film lacrimale all’epitelio corneale, che è no-toriamente idrofobico, consentendone la stabiliz-zazione e la distribuzione uniforme sulle superfici oculari.

Lo strato mucoso è composto da varie mucine, immunoglobuline, urea, sali, glucosio, leucociti, de-triti cellulari ed enzimi18. Le mucine sono glicopro-teine idrofile, suddivise in mucine membrana-asso-ciate e mucine secretorie, e vengono prodotte principalmente dalle cellule mucipare o caliciformi congiuntivali, maggiormente presenti nel cane a li-vello dei fornici congiuntivali inferiori19, e seconda-riamente dal glicocalice, dalle cellule epiteliali cor-neali e congiuntivali e dalle ghiandole lacrimali20. Le cellule caliciformi sono cellule secretorie apo-crine: in seguito a stimolazione, le microvescicole intracellulari contenenti mucina si fondono tra di loro e con la membrana cellulare apicale della cel-lula mucipara, liberandone il contenuto sulla su perficie oculare. La cellula caliciforme successiva-mente perde la sua adesione con la membrana ba-sale e subisce desquamazione13. La secrezione di mucina da parte delle cellule caliciformi è mediata da terminazioni nervose simpatiche e parasimpa-tiche congiuntivali, in risposta a stimolazione sen-soriale della cornea e della congiuntiva2. L’architettura dello strato mucoso si articola nella presenza di un cosiddetto glicocalice e di mucine secretorie. Le cellule dell’epitelio corneale hanno una superficie estremamente irregolare, costituita da numerose pliche e microvilli, a cui si ancorano le mucine membrana-associate del glicocalice: questo può avere uno spessore di 200-500 nm, con proiezioni e ramificazioni verticali e laterali21. Alla superficie del glicocalice lo strato di mucine secretorie compone un ricco gel idrofilico, che ospita anticorpi ed enzimi battericidi. Esso ha il compito di intrappolare materiale estraneo, detri-ti cellulari, eventuali patogeni e favorirne l’escre-zione attraverso i dotti naso-lacrimali durante l’ammiccamento11. Consentendo il movimento del gel idrofilico sul glicocalice e all’interfaccia con lo strato acqueo, lo strato mucoso facilita anche lo scorrimento reciproco delle superfici epiteliali oculari, prevenendo l’interazione cellulare e feno-meni di frizione.Tramite il livellamento delle irre-golari superfici oculari, il film mucoso garantisce una superficie corneale otticamente uniforme. Numerose mucine secretorie e membrana-asso-ciate sono state attualmente identificate nell’uo-mo e nel cane, e la regolazione della loro escrezio-ne e la loro alterazione in corso di cheratocon-giuntivite secca sono due aree di attiva ricerca in oftalmologia umana. Ad ogni chiusura palpebrale, un nuovo strato di film lacrimale viene restaurato sulla superficie ocu-lare; la sua integrità viene però rapidamente com-promessa da fenomeni evaporativi e soprattutto dalla progressiva instabilità, con formazione di co-siddetti “dry spots” o “zone secche” corneali24. Il volume totale del film lacrimale è di 6-7 µl nel-l’uomo25,26 e nel coniglio e si distribuisce secondo una precisa e temporale compartimentalizzazione. I fornici congiuntivali vengono riempiti per primi (3-4 µl), seguiti dalla porzione che ricopre la su-perficie corneale (1 µl). In ultimo, vengono riempi-ti i menischi marginali superiori ed inferiori (2-3 µl)24. Con la chiusura della palpebra superiore il film lipidico viene compresso tra i margini palpe-brali in un movimento a fisarmonica.Alla successi-va apertura, la palpebra superiore distribuisce sul-la cornea nuove lacrime, attinte dai menischi mar-ginali, mentre allo stesso tempo lo strato lipidico si ridistende sopra il film neoformato. Il contatto della congiuntiva palpebrale con la superficie cor-neale durante l’ammiccamento consente la simul-tanea liberazione di nuova mucina sul glicocalice, rinnovando lo strato mucoso.

La frequenza di ammiccamento nel cane è di 3- 5 volte al minuto, mentre nel gatto è circa 5 vol-te inferiore12. In oftalmologia umana, l’intero sistema integrato che comprende ghiandole lacrimali, superfici ocu-lari, palpebre e sistema nervoso sensoriale e mo-torio ad esse connesso è denominato “Lacrimal Functional Unit”, “Unità Funzionale Lacrimale”27. Le patologie da “occhio secco” vengono identifica-te come qualsivoglia alterazione di tale unità. La più attuale classificazione attribuisce il cosiddetto “occhio secco” a due principali cause: deficienza della produzione/escrezione della porzione ac-quea od incremento patologico della sua evapora-zione, od una combinazione di entrambe (Tab. 1)27. Nel primo gruppo rientrano i casi legati a patolo-gie primarie o secondarie delle ghiandole lacrima-li e quelli attribuibili ad un difetto nella veicolazio-ne della porzione acquea (patologie ostruttive o neurologiche).Al secondo gruppo appartengono i casi in cui, a dispetto di una intatta escrezione ac-quea, patologie a carico delle ghiandole di Meibo-mio (strato lipidico), difetti palpebrali anatomici o funzionali, o patologie delle superfici oculari epite-liali corneali e congiuntivali (strato mucoso) con-ducono ad una eccessiva perdita del film acqueo o ad una sua anomala distribuzione sulle superfici oculari. Più semplicisticamente, in oftalmologia ve-terinaria le patologie del film lacrimale vengono da sempre classificate in patologie quantitative, in ri-ferimento alla diminuzione della produzione od escrezione della preponderante porzione acquea, ed in patologie qualitative, qualora vi sia una defi-cienza di mucina o dello strato lipidico28. Attualmente si ritiene che il rapporto causa-effet-to tra deficienza della porzione acquea e danno delle superfici oculari risieda nell’alterazione del-l’osmolarità del film lacrimale29,30. La diminuzione della presenza della porzione acquea determina un aumento della concentrazione dei metaboliti nel film lacrimale: la conseguenza diretta è l’iper-tonicità di questo e la successiva disidratazione, per gradiente osmotico, delle superfici epiteliali corneali e congiuntivali a contatto con esso. La su-perficie congiuntivale è la prima ad essere affetta, mentre la cornea tende ad essere molto più resi-stente, manifestando segni clinici in un secondo momento31. L’iperosmolarità conduce in ultimo al-l’innesco di una cascata infiammatoria a carico delle cellule epiteliali superficiali, con produzione di citochine infiammatorie (IL-1α ed -1β, TNF-α) e metalloproteinasi (MMP9)32, creando un circolo vizioso a detrimento dell’integrità delle cellule epiteliali stesse. La disidratazione delle cellule cor-neo-congiuntivali conduce ad aumentata desqua-mazione delle stesse per rottura dei legami ionici intercellulari. Negli stadi più avanzati di malattia lo stesso processo provoca cheratinizzazione e me-taplasia cellulare squamosa, con formazione di te-naci scaglie cornee adese alla superficie oculare33. I danni a carico delle superfici oculari e del FL por-tano a loro volta a grave distruzione delle cellule mucipare congiuntivali, e cio è riportato da studi che evidenziano la diminuita produzione di una delle principali mucine secretorie, MUC5AC34,e la sua alterazione molecolare, in soggetti sia umani che canini affetti da cheratocongiuntivite secca35,36. Il glicocalice viene di conseguenza danneggiato, con ulteriore destabilizzazione del film lacrimale ed aumentata frizione da parte di palpebre e nitti-tante sulle superfici oculari.

Anche la composizione della flora microbica viene affetta in cani con cheratocongiuntivite secca, con proliferazione di specie potenzialmente patoge-ne37. In aggiunta a quest’ultime, i prodotti derivan-ti dalla degenerazione cellulare e le scorie del me-tabolismo corneale si accumulano sulla superficie oculare, aggravando la già precaria situazione.

 

Cause di occhio secco nel cane e nel gatto

  • Deficienza della produzione od escrezione dello strato acqueo
  • Cause congenite
  • Cause infettive
  • Da farmaci
  • Cause neurologiche
  • Influenze sessuali, ormonali e dell’età
  • Cause chirurgiche ed influenza delle ghiandole della nittitante Terapia radiante
  • Cause immunomediate
  • Aumento dell’evaporazione o dispersione dello strato acqueo
  • Cause intrinseche
  • Patologie delle ghiandole di Meibomio
  • Difetti anatomici e dinamici palpebrali Cause estrinseche
  • Deficienza di vitamina A Conservanti antimicrobici Disordini congiuntivali cronici Disordini delle superfici oculari Patologie oculari allergiche

 

In passato, Sjögren denominò “cheratocongiuntivi-te secca” (KCS) una patologia specifica della ghiandola lacrimale, caratterizzata da danno autoimmune e risultante in diminuzione della secre-zione lacrimale e danno delle superfici oculari.31 Attualmente tale termine si è esteso a compren-dere tutte le patologie secondarie a diminuita pro-duzione od escrezione lacrimale, ed è considerato intercambiabile con la definizione anglosassone di “occhio secco” (“dry eye”).

In questi ultimi anni, l’ampio riconoscimento della patologia ha fatto aumentare le percentuali di in-cidenza dei casi di KCS che in precedenza veniva-no spesso diagnosticati come congiuntiviti aspeci-fiche. In esito ad una recente inchiesta svolta fra cliniche veterinarie americane, l’incidenza di tale patologia è risultata pari al 35% di tutti i casi di pa-tologie oculari canine38.

In accordo con la classificazione degli Autori, nel presente paragrafo vengono trattate le condizioni che affliggono direttamente le ghiandole lacrimali, in misura primaria o secondaria, ma anche il siste-ma dei dotti ghiandolari escretori ed i disturbi del-l’innervazione sensoriale, motoria ed autonoma, che ne regolano il funzionamento, e che portano ad una diminuzione od assenza del film acqueo.

Cause congenite

Sebbene rara, l’aplasia od ipoplasia congenita delle ghiandole lacrimali è stata riportata in letteratura39, e la sua incidenza è ritenuta maggiore in razze cani-ne di piccola taglia (Carlino,Yorkshire Terrier, Bedlin-gton Terriers e Chihuahua)40,41. In genere è unilate-rale, ma può coinvolgere entrambi gli occhi (osser-vazione degli autori), ed i segni clinici sono estrema-mente gravi (Fig. 4). In un recente lavoro di review su una serie di 16 casi di KCS unilaterale in cani di razza Yorkshire Terrier, gli autori hanno ipotizzato un’origine congenita sulla base della giovane età dei soggetti, della gravità dei segni clinici e dell’assente risposta alle comuni terapie lacrimostimolanti42.La diagnosi di aplasia od ipoplasia ghiandolare congeni-ta dovrebbe sempre essere presa in considerazione in soggetti di piccola taglia, giovani (5 mesi-4 anni), con gravi segni caratteristici unilaterali e non re-sponsivi a terapie lacrimali sostitutive o stimolanti. Recentemente è stata anche descritta una rara sindrome congenita ed ereditaria del Cavalier King Charles spaniel, consistente in ittiosi associa-ta a KCS43. Sebbene l’espressione cutanea della malattia sia comunque ben descritta ed investiga-ta nell’articolo correlato, nessuna ipotesi viene fornita riguardo all’eziopatogenesi di KCS nei sog-getti affetti. L’esame istopatologico delle ghiando-le lacrimali in 5 soggetti non ha evidenziato alcuna alterazione evidente, pertanto l’esatta origine di tale forma non è chiara.

Cause infettive

Il virus del cimurro è considerato responsabile di un’adenite delle ghiandole lacrimali, causa di KCS acuta, ma transitoria in caso di guarigione del sog-getto44. Casi di KCS sono anche riportati nelle infezioni canine da Leishmania infantum45: tra i mec-canismi responsabili è stata recentemente identifi-cata l’ostruzione dei dotti escretori ghiandolari da parte della reazione granulomatosa caratteristica della malattia46.

La maggior parte dei casi di KCS felina, sebbene segnalata molto più raramente che nel cane, sono correlati ad infezione da Herpesvirus felino (FHV- 47,48: la patogenesi ipotizza sia un’adenite delle ghiandole lacrimali sia un’ostruzione dei loro dot-ti escretori da parte dei tessuti infiammati. In of-talmologia umana, Herpes simplex e Zooster ophthalmicus sono responsabili di denervazione sensoriale a carico delle terminazioni corneali e congiuntivali del nervo trigemino, con diminuita stimolazione riflessa della produzione lacrimale, diminuito ammiccamento e supporto trofico alle superfici oculari27. Ipoestesia corneale49 ed instabi-lità del film lacrimale50 sono state riscontrate in fe-lini affetti da FHV-1, rispetto a soggetti sani. Farmaci parasimpaticolitici, somministrati sia per via sistemica che topica, sono stati associati a di-minuita produzione lacrimale nel cane e nel gatto. La premedicazione con atropina solfato iniettabile ha provocato una diminuzione transitoria dei va-lori di STT del 63-69,3% dai valori di base nell’ar-co di 10-15 minuti dall’iniezione in soggetti cani-ni51,52, e del 50% in soggetti felini53.A livello topico, atropina solfato applicata unilateralmente in una singola dose giornaliera causa una significativa di-minuzione della produzione lacrimale in entrambi gli occhi dei cani trattati, per effetto di un assorbi-mento sistemico, con persistenza di valori massi-mi inferiori alla norma per 2 ore ed alterazione dello STT fino a 5 settimane post-trattamento54. Mentre tropicamide 1% non causa alterazione del-la produzione lacrimale nel cane, nel gatto in se-guito ad assorbimento sistemico successivo ad ap-plicazione singola unilaterale si registra una dimi-nuzione significativa in entrambi gli occhi55: l’azio-ne perdura però solo 4 ore.

L’applicazione di anestetici topici per la misura-zione della pressione intraoculare o per procedu-re superficiali minori induce ipoestesia delle ter-minazioni nervose trigeminali a livello di congiun-tiva e cornea, eliminando la produzione lacrimale riflessa e riducendo del 30-50% la produzione la-crimale totale56-59. Di conseguenza, è importante ricordare di eseguire lo STT (STT I) sempre pri-ma dell’applicazione di anestetico locale. È noto che l’uso di combinazioni di sedativi e oppiodi nel cane diminuisce significativamente i valori di pro-duzione lacrimale, in particolare nel caso di me-detomidina e medetomidina/butorfanolo, e della combinazione sinergistica xilazina/butorfanolo60: è quindi buona norma somministrare lubrificanti protettivi oculari precedentemente alla sedazione e fino a 15 minuti successivi al risveglio.Anche ca-ni sottoposti ad anestesia generale sono soggetti ad una drammatica riduzione della produzione la-crimale, che si estende alle 24 ore successive al ri-sveglio, e che è più grave e persistente in sedute anestetiche superiori alle 2 ore61. Gli Autori som-ministrano lubrificazione oculare per almeno 24- 36 ore post-risveglio.

Diverse segnalazioni e studi hanno identificato la potenziale patogenicità dei sulfamidici sulle ghian-dole lacrimali. L’incidenza di KCS in cani sottopo-sti a trattamento con trimetoprim-sulfa è pari al 15%62: vari composti, tra cui fenazopiridina, sulfa-diazina, sulfasalazina, trimetoprim-sulfa e acido 5-aminosalicilico sono stati riportati come agenti causativi di KCS in pazienti canini63-68. L’eziologia di tale tossicità, se idiosincratica o dose-dipendente, è ancora incerta69. Sembra che l’effetto citotossi-co sulla ghiandola lacrimale sia dovuto alla presen-za dell’anello pirimidinico e piridinico azotato co-mune ai vari composti sulfamidici66. Studi svolti in passato hanno riportato una estrema variabilità nel tempo di insorgenza della patologia in relazio-ne all’inizio del trattamento antibiotico, da pochi giorni a vari mesi62, mentre altri riportano la ne-cessità di lunghe terapie (mesi o anni) prima che KCS si manifesti64,66. Altri studi hanno evidenziato l’importanza del peso del paziente, suggerendo che cani di peso inferiore ai 12 kg siano a maggior rischio, probabilmente in seguito a sovradosaggio del farmaco62. Si ritiene che in genere trattamenti brevi procurino solo transitori segni clinici, con buone probabilità di recupero della funzione lacri-male13,70, ma in caso di uso prolungato del farma-co la prognosi per un recupero della funzione la-crimale è infausta, con atrofia e fibrosi del tessuto ghiandolare68. Anche farmaci appartenenti alla classe degli anti-infiammatori non steroidei (FANS) sono potenziali agenti tossici per le ghian-dole lacrimali. Acetaminofene ha causato un tran-sitorio fenomeno di KCS, all’interno di un quadro clinico più grave di intossicazione accidentale da parte del farmaco71. Di recente, però, un vasto studio retrospettivo ha riportato la grave tossici-tà lacrimale esercitata da etodolac, un comune FANS utilizzato dai veterinari statunitensi72. La pa-togenesi è ancora sconosciuta, ma la gravità dei segni clinici è notevole, soprattutto alla luce della scarsa o nulla risposta al trattamento medico. Sembra che l’uso del farmaco per periodi inferio-ri a 6 mesi sia associato con una percentuale mag-giore di recupero della funzione lacrimale nei sog-getti affetti. Come regola generale, prima di som-ministrare uno dei farmaci sopraelencati sarebbe opportuno controllare i valori di STT dei pazienti e manterne un monitoraggio regolare durante il trattamento, con la sospensione immediata in ca-so di diminuzione accertata. Come già riportato, la ghiandola lacrimale princi-pale viene innervata dalle fibre parasimpatiche, as-sociate alle terminazioni distali del nervo trigemi-no.Tali fibre originano però nel nucleo parasimpa-tico del nervo facciale a livello del midollo allunga-to. Esse poi decorrono per un tratto assieme allo stesso nervo facciale, attraverso l’osso petroso temporale, per poi raggiungere da sole il ganglio pterigopalatino e continuare nelle fibre post-gan-gliari, associate al nervo zigomatico-temporale di origine trigeminale e dirette alla ghiandola73. Una lesione a qualunque livello di tale percorso è re-sponsabile di una mancata stimolazione nervosa della ghiandola lacrimale con conseguente occhio secco, da cui la denominazione di cheratocongiun-tivite secca neurogenica.Tale patologia è in genere unilaterale. Una delle più comuni cause di KCS neurogenica è data da otite media od interna o da infiammazione dell’osso petroso temporale, ma traumi o fenomeni infiammatori della regione or-bitale possono anche rientrare tra le possibili cau-se13. Persino una pulizia del canale auricolare trop-po energica può causare trauma al timpano e KCS secondaria74.A seconda della porzione interessata dal danno e della vicinanza di altre strutture ner-vose, la KCS neurogenica può associarsi a paralisi del nervo facciale (KCS neuroparalitica), sindrome di Horner, ipoestesia/anestesia perioculare e sec-chezza della ghiandola nasale (xeromicteria)82. In caso di cheratite secca unilaterale, la presenza di muco crostoso a livello della narice omolaterale costituisce un forte indizio di KCS neurogenica (Fig. 5). È un comune fraintendimento che tale ma-teriale crostoso venga veicolato dall’occhio affetto attraverso il canale naso-lacrimale: in realtà la sec-chezza della mucosa nasale è causata dalla manca-ta lubrificazione della narice da parte della ghian-dola nasale, anch’essa innervata da terminazioni nervose parasimpatiche. Tali fibre hanno infatti de-corso comune con le fibre parasimpatiche della ghiandola lacrimale fino all’altezza del ganglio pte-rigopalatino, da cui poi si dipartono seguendo una via diversa. Lesioni pregangliari a carico di questo fascio nervoso possono quindi presentarsi con xe-roftalmia (occhio secco) ed associata xeromicte-ria. Per cheratite neurotrofica si intende invece la patologia corneale derivata da blocco sensoriale delle terminazioni trigeminali che innervano la su-perficie corneale e congiuntivale. Come abbiamo già visto, gli anestetici topici oculari inducono tem-poraneamente tale effetto: nel caso patologico, le-sioni del nervo trigemino distali o prossimali cau-sano sia una diminuita secrezione lacrimale rifles-sa sia una diminuita frequenza di ammiccamento. In più, il mancato rilascio di sostanza P ed il difetto di espressione dei fattori di crescita nervosa da par-te dei nervi danneggiati influiscono sul supporto trofico alla cornea, con ulteriore aggravamento dei sintomi oculari superficiali75. In medicina umana la neuropatia periferica diabetica rappresenta una nota causa di diminuita sensibilità corneale e di produzione lacrimale riflessa nei soggetti affetti76. Studi recenti in oftalmologia veterinaria hanno confermato la presenza di alterazioni simili nella popolazione diabetica canina77,78. Gli Autori adottano specifiche linee terapeutiche nel trattamento dei pazienti diabetici che abbiano subito interven-to di cataratta od un qualsivoglia intervento ocula-re, con applicazione topica di lacrime artificiali a base di acido ialuronico 2-3 volte al giorno per 3- 4 mesi e spesso per tutta la vita. Possibili danni al-le terminazioni trigeminali corneali sono anche possibili in seguito ad interventi chirurgici oculari, come riportato nell’uomo per interventi refrattivi cheratoplastici corneali, ed a seguito di incisioni limbali in corso di chirurgia della cataratta27. Nel cane, uno studio effettuato su pazienti glaucoma-tosi e sottoposti ad eviscerazione ed impianto di protesi intraoculare ha evidenziato una diminuzio-ne dei valori di STT negli occhi operati in confron-to agli occhi di controllo79. Resta da annotare, pe-rò, che la concomitante diminuita sensibilità cor-neale rilevata in tali pazienti è stata piuttosto attri-buita al grado di buftalmia precedente ed alla pos-sibile lesione da stiramento delle fibre nervose da parte della patologia glaucomatosa.

Gravi forme di cheratite neurotrofica possono de-rivare da fenomeni di origine infiammatoria o tu-morale80, in seguito ad interessamento uni- o bila-terale del nervo trigemino. Gli Autori hanno espe-rienza diretta di un caso di paralisi bilaterale idiopa-tica del nervo trigemino a carico di un cane bassot-to di 5 anni. I significativi sintomi di presentazione interessavano entrambi gli occhi, con gravissima cheratite ulcerativa, assenza di sensibilità corneale e palpebrale ed assente produzione lacrimale (Fig. 6). Una grave cheratite neurotrofica può essere pre-sente anche in corso di sindrome del seno caver- noso o della fessura orbitale canina e felina81: tale raro disordine neurologico, spesso di origine tu-morale o infiammatoria, coinvolge molteplici ner-vi cranici, propriamente il III (oculomotore), il IV (trocleare), il VI (abducente) e le branche oftalmi-che e/o mandibolari del V (trigemino), con gravi di-sfunzioni nervose. Sintomi comuni alla patologia sono oftalmoplegia/paresi interna e/o esterna, mi-driasi, diminuito o assente riflesso corneale e che-ratite neurotrofica82.

Lesioni traumatiche dell’orbita possono associarsi a patologia delle superfici oculari: la proptosi ocu-lare traumatica si riflette spesso in un notevole danno corneale, dovuto probabilmente all’azione combinata di trauma a carico delle terminazioni dei nervi trigemino e facciale82, e direttamente della ghiandola lacrimale. Secchezza oculare e che-ratite da esposizione sono presenti frequente-mente come complicazioni conseguenti al riposi-zionamento dell’occhio traumatizzato.

Le disautonomie felina e canina sono causa di una grave disfunzione idiopatica del sistema nervoso autonomo simpatico e parasimpatico, con gravi segni sistemici e prognosi generalmente infausta. I segni oculari includono ridotta produzione lacri-male, prolasso della nittitante, anisocoria, midriasi, fotofobia e blefarospasmo83,84. L’origine di questa rara patologia è sconosciuta e la prognosi è gene-ralmente infausta. Influenze sessuali, ormonali

e dell’età

Gli ormoni androgeni regolano l’anatomia, fisiolo-gia e la funzione immunitaria delle ghiandole lacri-mali nel ratto, coniglio, hamster e uomo85.Tuttavia l’effetto dell’assetto ormonale sulla produzione la-crimale ha prodotto risultati alquanto contrastan-ti in letteratura86-88.

In medicina umana, la sindrome di Sjögren (vedi avanti) viene diagnosticata con un rapporto di 9:1 nelle donne rispetto agli uomini89, e particolar-mente nel periodo post-menopausa. Vari studi hanno sottolineato l’importanza della soppressio-ne della produzione di androgeni ed estrogeni co-me cofattore nella patogenesi di tale patologia88. Uno studio retrospettivo effettuato su 200 casi di cheratocongiuntivite secca canina ha similarmente dimostrato una netta prevalenza della popolazione femminile (67%) sulla maschile90. In più, in uno stu-dio prospettivo tossicologico canino è stata eviden-ziata una maggiore percentuale di femmine colpite da KCS dopo somministrazione di acido 5-amino-salicilico, rispetto alla popolazione maschile67. Studi posteriori hanno comunque suggerito la possibilità che il procedimento di sterilizzazione stesso, in quanto sopprimente la produzione di androgeni, sia in realtà il fattore predisponente al-lo sviluppo di KCS, indipendentemente dal sesso dei pazienti affetti38,91.

In uno di tali studi, anche l’età dei soggetti (>10 anni) è stata correlata ad una maggiore incidenza di KCS38. In medicina umana, l’età avanzata27 è una nota causa di diminuita produzione dello strato acqueo, anche se la causa precisa è ancora incer-ta: patologie duttali e fenomeni infiammatori ghiandolari sono attualmente le ipotesi più proba-bili alla base della ARDE (Age-Related Dry Eye, od “occhio secco età-dipendente”). Nei nostri anima-li, studi recenti hanno dimostrato una diminuzione della produzione lacrimale in cani normali in rela-zione all’avanzare dell’età92, con una media di dimi-nuzione dei valori di STT di 0,4 mm per ogni ag-giuntivo anno d’età. Cause chirurgiche ed influenza della ghiandola della nittitante Vari lavori eseguiti in passato hanno evidenziato l’importanza delle due ghiandole lacrimali ai fini del-la produzione di lacrime93,94. L’asportazione delle ghiandole lacrimali diminuisce lo Schirmer Tear Test (STT1) del 5-23% e del 29-57%, rispettivamente per la ghiandola temporale (GT) e per l’accessoria (GTP), rispetto ai valori di STT1 riportati per lo stesso occhio prima dell’asportazione94, evidenzian-do come le percentuali di produzione acquosa da parte delle due ghiandole siano variabili da sogget-to a soggetto. Un altro studio ha invece riportato la superiore produzione di film acqueo da parte di GT (61,7%), con un tributo del 35,2% per GTP, e del 3,1% per le ghiandole lacrimali accessorie59.La rimozione di entrambe le ghiandole conduce co-munque alla riduzione dello STT1 del 100% ed alla manifestazione clinica di occhio secco94.

Simili risultati sono stati riportati nel gatto, con di-minuzione media dello STT1 del 34,1% e del 15,7%, rispettivamente per GT e GTP, e vicina al 100% per la rimozione di entrambe, in rapporto all’occhio sano controlaterale95.

Da uno studio condotto su 17 cani di razza Bea-gle96 è risultato che l’asportazione della GTP cau-sa una diminuzione dei valori di STT1 maggiore di quelli riscontrati in soggetti in cui la ghiandola è ri-posizionata, in rapporto all’occhio controlaterale sano.Tale studio ha però voluto evidenziare che la diminuita lacrimazione non ha manifestato altera-zioni cliniche delle superfici oculari nei 6 mesi di follow up.

Un altro famoso studio svolto da Morgan ed allie-vi ha investigato l’incidenza di KCS in soggetti ca-nini affetti da prolasso della GTP in relazione al trattamento eseguito sui soggetti colpiti97. Duran-te un follow-up variabile tra i 2 ed i 10 anni post-trattamento, KCS si sviluppa in grado significativa-mente maggiore in cani in cui la ghiandola della terza palpebra è stata rimossa o non ha subito al-cun trattamento, in confronto ai soggetti in cui GTP è riposizionata secondo varie tecniche chi-rurgiche. Dato che il prolasso della GTP è spesso presente in razze predisposte allo sviluppo di KCS, gli autori dello studio raccomandano il ripo-sizionamento chirurgico della ghiandola opposto alla sua rimozione od all’assenza di trattamento. Più recentemente, una serie di lavori condotti spe-rimentalmente su cani di razza Beagle98,99 ha inve-stigato gli effetti dell’asportazione totale della ter-za palpebra sui vari parametri diagnostici cornea-li. A dispetto dell’azione vicariante della ghiandola orbitale sui valori di STT1, la lacrimazione basale ha subito una diminuzione costante fino al 60% dei valori iniziali ad un anno di distanza dall’interven-to: inoltre, l’uso di coloranti vitali ha evidenzato la presenza di micropatologie della superficie cor-neale, confermate da esame con microscopia lu-minosa, elettronica ed a scansione.Va sottolineato che in tali studi l’intera terza palpebra e non solo la ghiandola accessoria è stata asportata e quindi i risultati sono influenzati dal ruolo svolto dalla nit-titante nella distribuzione del film lacrimale e nel-la protezione delle superfici oculari. Indipendente-mente da ciò, la diminuzione della lacrimazione basale nei soggetti dello studio rimane un impor-tante fattore da considerare.

A dispetto della variabilità dei risultati riportati, gli Autori raccomandano una linea di condotta con-servativa, con riposizionamento della GTP prolas-sata, soprattutto in pazienti con potenziali patolo-gie lacrimali qualitative e da esposizione.

KCS rimane una delle più comuni complicanze se-condarie a terapia radiante per il trattamento di tumori nasali, orali e cranici nei nostri animali.Va-ri studi in passato hanno identificato tale patologia in una percentuale di soggetti variabile tra 24 e 35,1% dei pazienti trattati100,101. Uno studio più re-cente ha valutato la presenza di patologie oculari croniche, sebbene non specificamente correlate a cheratite secca, nel 70% dei soggetti trattati102.La patogenesi sembra correlata ad un’azione diretta dell’irradiazione sulle ghiandole lacrimali, di Mei-bomio e mucipare congiuntivali101, con segni clini-ci che si instaurano spesso varie settimane o me-si post-trattamento.Tale forma di cheratocongiun-tivite secca è scarsamente responsiva a qualunque trattamento e la prognosi per la sopravvivenza del globo oculare è spesso riservata od infausta.

In medicina umana due forme di patologia immu-nomediata, ovvero le sindromi di Sjögren primaria e secondaria, sono ampiamente riconosciute co-me cause di KCS bilaterale. Nel primo caso le ghiandole salivari e lacrimali sono oggetto di un processo autoimmune, con infiltrazione di cellule T attivate (prevalentemente CD4+T cells, ma an-che CD8+T cells), liberazione di citochine infiam-matorie, blocco neurosecretorio, distruzione di cellule acinari e duttulari e conseguente diminuita secrezione di saliva e lacrime85. Nella forma se-condaria, xerostomia e xeroftalmia sono associate a una patologia autoimmune del tessuto connetti-vo, quale artrite reumatoide, lupus eritematoso si-stemico, poliarterite nodosa, sclerosi sistemica, granulomatosi di Wegener ed altre27. Il fattore sca-tenante che conduce alla manifestazione della ma-lattia non è ancora perfettamente noto, sebbene vari cofattori di rischio siano stati identificati nel-l’influenza genetica, nel livello di androgeni (donne in menopausa sono maggiormente predisposte), e nell’esposizione a fattori ambientali predisponenti, quali infezioni virali od inquinamento ambientale. La sindrome di Sjögren è attualmente riportata in letteratura veterinaria solo in due cani103 ed in un gatto104, laddove la stragrande maggioranza della popolazione affetta da KCS dimostra solo coinvol-gimento oculare.Tale forma primaria è attualmen-te ritenuta la più comune forma di KCS canina (Fig. 7)91.Vari studi condotti in passato da Kaswan ed allievi hanno investigato l’eziopatogenesi della malattia. In un lavoro svolto sull’esame istopatolo-gico di ghiandole lacrimali della nittitante od orbi-tali canine di animali affetti, il livello di infiltrazione linfocitaria e di fibrosi ghiandolare (simile a quello descritto per la sindrome di Sjögren umana e mu-rina) è stato suddiviso in tre stadi: il primo stadio consiste in limitati infiltrati mononucleari multifo-cali, nel secondo stadio le aree di infiltrazione con-fluiscono e divengono predominanti e nel terzo stadio si osservano estese infiltrazioni mononu-cleari, con fibrosi ed atrofia delle unità acinari105. L’ipotesi di un’eziologia immunomediata venne suggerita da tali quadri istopatologici, dalla possi-bile associazione con altre malattie autoimmuni e dalla bilateralità della malattia. Da studi più recen-ti, un’analisi immunoistochimica condotta su ghiandole lacrimali della terza palpebra in soggetti canini sani, con KCS idiopatica o neurogenica, ha identificato un aumento del numero di cellule B e T nelle ghiandole di cani con KCS idiopatica ri-spetto agli altri soggetti dello studio106.

Sebbene ulteriori studi di Kaswan et al. abbiano identificato in passato la presenza di fattore reu-matoide nel 34% e patologie immunomediate con-comitanti nel 40% dei soggetti affetti da KCS107,108, la popolazione canina attuale affetta non riflette tali percentuali, e la maggioranza dei casi presenta esclusivamente difetti lacrimali e non sistemici. È possibile che KCS immunomediata canina esista sia in una forma isolata sia in associazione con concomitanti patologie sistemiche immunomedia te91. Altri studi retrospettivi hanno evidenziato la maggiore incidenza della malattia in soggetti di sesso femminile90,109, come riportato per la sindro-me di Sjögren nell’uomo, ed in specifiche razze ca-nine (Tab. 2), suggerendo un’influenza genetica. L’eziopatogenesi di KCS immunomediata animale ed umana non è comunque ancora chiarita. Nu-merosi fattori sono attualmente ritenuti respon-sabili della diminuita secrezione lacrimale.Alla ba-se della patologia è l’infiltrazione/infiammazione della ghiandola da parte di linfociti reattivi, con espressione di autoantigeni alla superficie delle cellule epiteliali e liberazione di citochine proin-fiammatorie. Il ruolo svolto dalla presenza di anti-corpi circolanti diretti contro recettori muscarini-ci ghiandolari, dalla diminuita apoptosi linfocitaria e dalla possibile disfunzione di molecole message-re intracellulari è al momento ulteriore oggetto di speculazione110.

Razze canine predisposte a cheratocongiuntivite secca (KCS) immunomediata

  • Cavalier King Charles Spaniel Bulldog inglese
  • Lhasa Apso
  • Shih Tzu
  • West Highland White Terrier Carlino
  • Bloodhound
  • Cocker Spaniel Americano Pechinese
  • Boston terrier
  • Schnauzer nano
  • Samoiedo

In accordo con la tradizionale classificazione pre-sente in oftalmologia veterinaria, le patologie og-getto del presente paragrafo vengono catalogate quali deficit qualitativi del film lacrimale111. Tuttavia nel presente articolo verrà seguita la clas-sificazione attuale applicata in oftalmologia umana, secondo cui le patologie evaporative del film lacri-male si suddividono in patologie da cause intrinse-che e da cause estrinseche27. Nel primo caso le le-sioni oculari sono derivate da patologie che diret-tamente causano l’aumento dell’evaporazione del film lacrimale, mentre nel secondo caso l’evapora-zione è dovuta ad un’azione indiretta, secondaria a danno delle superfici oculari. In entrambi i casi, no-nostante la fisiologica secrezione dello strato ac-queo sia presente, l’aumento dell’evaporazione o l’instabilità del film lacrimale conducono ad anoma-la lubrificazione, iperosmolarità ed occhio secco. È utile ricordare che, come sempre nell’unità fun-zionale lacrimale, la sovrapposizione delle due pa-tologie non è affatto inusuale. Cause intrinseche

Patologie delle ghiandole di Meibomio In medicina umana, la più comune causa per l’aumentata evaporazione del FL è rappresentata dalle patologie delle ghiandole di Meibomio112. Una complessa classificazione suddivide le diverse patologie in congenite ed acquisite, e tra le acquisite sono elencate patologie neoplastiche, metaplastiche (distichiasi) e le disfunzioni delle ghiandole di Meibomio (MGD). Queste ultime sono considerate il quadro clinico e patologico più comune, con numerose cause che conducono ad iposecrezione, ipersecrezione ed ostruzione delle ghiandole suddette5.Alla base del disordine è il danno esercitato a livello delle ghiandole escretrici, che risulta in diminuita od alterata secrezione di mebo e del film lipidico, con conseguente aumento dell’evaporazione del film lacrimale

Nei nostri animali, fenomeni infiammatori dei margini palpebrali, quali blefarite marginale, blefa-rocongiuntivite e meibomite rappresentano la causa più comune di disordini delle ghiandole di Meibomio, e possono essere causati da infezioni (S. aureus, Streptococcus spp., Candida e Malassezia), da patologie immunomediate locali o sistemiche (pemfigo e lupus eritematoso sistemico)13. Batteri quali S. aureus sono anche responsabili per la pro-duzione di esterasi e lipasi, che conducono alla formazione di acidi grassi e mono- e di-gliceridi, ir-ritanti per la superficie oculare113. Inoltre, le ghian-dole di Meibomio affette possono alterare la pro-pria produzione, con liberazione di lipidi altamen-te polarizzati che alterano lo stato del film lacri-male superficiale114.Alterazioni del margine palpe-brale e delle ghiandole di Meibomio sono presen-ti anche nelle forme allergiche oculari croniche27. L’alterazione della composizione del film lipidico, la frizione dovuta all’irregolarità dei margini palpe-brali affetti e la conseguente instabilità del film la-crimale sono tutti i fattori che contribuiscono al-la patologia della superficie oculare. Di recente è stata ipotizzata la possibilità di MGD primaria in due giovani Bassotti, in cui i segni clinici principali consistevano in epifora, chemosi e cheratopatia puntata superficiale unilaterale115. I reperti oftalmi-ci erano caratterizzati da ispessimento del margi-ne palpebrale, regressione della giunzione muco-cutanea e costrizione degli orifizi ghiandolari, co-me descritto per la stessa patologia in oftalmolo-gia umana. In letteratura veterinaria è descritta anche la pos-sibilità che patologie seborroiche cutanee siano responsabili di alterazioni delle secrezioni delle ghiandole di Meibomio13. Studi condotti nel coni-glio hanno dimostrato che il contatto della super-ficie lacrimale con pelo intriso di lipidi di origine cutanea procura alterazione e danno del film lipi-dico e lacrimale116. Non è infrequente infatti ri-scontrare patologie oculari di superficie in sogget-ti canini affetti da seborrea e/o da trichiasi. L’assenza congenita delle lacrime di Meibomio è raramente riportata in letteratura umana, ed è un fattore da considerare nel quadro patologico del-l’agenesia palpebrale nei nostri pazienti felini13. Deplezione delle stesse ghiandole può essere ac-quisita a seguito di gravi esiti cicatriziali a carico del tessuto palpebrale112. Difetti anatomici e dinamici palpebrali Come già accennato nel paragrafo sul film lacrima-le, un aumento della superficie oculare porta ad un assottigliamento del film lipidico con incremen-to dell’evaporazione e della osmolarità del film la-crimale10. Nelle razze canine brachicefale è carat-teristica la presenza di macrofessura palpebrale con aumento dell’esposizione corneale: tali razze sono di fatto particolarmente soggette a fenome-ni evaporativi del film lacrimale e a successiva che-ratopatia da esposizione (Fig. 8).

Patologie corneali da esposizione di entità variabile sono comuni nei pazienti canini e felini affetti da di-sturbi dell’ammiccamento. Paresi/paralisi del nervo facciale e disturbi anatomici di sviluppo o cicatrizia-li delle palpebre procurano necessariamente altera-zioni del meccanismo di chiusura palpebrale e quin-di del meccanismo di rinnovo e distribuzione del film lipidico e lacrimale sulle superfici oculari27. Il ri-sultato si riflette nell’eccessiva esposizione di cor-nea e congiuntiva e nell’aumentata evaporazione del film lacrimale. Soggetti affetti da ectropion, ec-tropion/entropion combinati, da fessura palpebrale “a pagoda” (razze canine di taglia grande o gigante) da paralisi del facciale sono comunemente affetti da lesioni croniche delle superfici oculari. Cause estrinseche

Deficienza di vitamina A

La deficienza di vitamina A è raramente descritta in medicina veterinaria, ma rappresenta una comu-ne causa di occhio secco in medicina umana. Elemento essenziale per la salute delle cellule ca-liciformi, la vitamina A è indispensabile per la cor-retta produzione e lo sviluppo dello strato muco-so117. Inoltre la sua deficienza puo causare lesioni delle unità acinari della ghiandola lacrimale118.Un caso di possibile deficienza locale di vitamina A ed altri nutrienti al tessuto congiuntivale è stato ri-portato in letteratura come causa di metaplasia squamosa congiuntivale e deficit qualitativo prima-rio dello strato mucoso in un cane119. La maggior parte dei farmaci topici oculari con-tiene conservanti antimicrobici: una causa spesso sottovalutata di instabilità del film lacrimale può derivare dall’azione di tali agenti27. Il più comune ed investigato di questi ultimi è benzalconio clo-ruro (BAC), il quale non solo causa danno tossi-co diretto delle cellule epiteliali corneali120,ma anche alterazione dello strato lipidico con eva-porazione del film lacrimale121. Molto più recen-temente, studi condotti su conigli hanno dimo-strato una drastica diminuzione del numero di cellule mucipare e della concentrazione di MUC5AC in soggetti trattati con BAC topico al-lo 0,1% due volte al giorno122. Specificamente in tale studio, l’applicazione per due settimane di BAC è stata in grado di riprodurre un modello sperimentale efficace di sindrome da occhio sec-co, con destabilizzazione del film lacrimale e di-minuzione di STT. In oftalmologia veterinaria non è infrequente incorrere in casi in cui, specialmen-te per patologie croniche superficiali o per lesio-ni ulcerative corneali, si assiste all’uso indiscrimi-nato di numerosi farmaci topici, spesso con effet-ti paradossalmente deleteri sulle superfici ocula-ri e sul benessere del paziente. Per tale ragione, è opinione degli Autori che l’applicazione ecces-sivamente frequente o l’uso concomitante di nu-merosi farmaci a livello oculare dovrebbe essere rigorosamente controllato od evitato, a favore dell’adozione di confezioni sterili monouso e pri-ve di conservanti.

Disordini cronici congiuntivali

Patologie infiammatorie ed infiltrative primarie della congiuntiva possono condurre ad instabilità del film lacrimale per riduzione del numero delle cellule mucipare, con conseguente diminuita se-crezione di mucina. In letteratura veterinaria è sta-to descritto un grave quadro patologico delle su-perfici oculari, con lesioni ulcerative corneali e grave cheratocongiuntivite in 3 cani119. In tale stu-dio gli Autori hanno identificato istologicamente infiltrazioni linfoplasmacellulari di grado variabile a livello congiuntivale e marcata diminuzione delle cellule mucipare in tutti i soggetti. Sebbene le cau-se rimangano sconosciute, gli Autori hanno ipotiz-zato cause infettive o più probabilmente immuno-mediate come responsabili delle lesioni congiunti-vali primarie. In tutti i soggetti, lo STT non presen-tava alterazioni.

Disordini delle superfici oculari

Finora abbiamo contemplato il danno delle su-perfici oculari come fenomeno secondario alle alterazioni del film lacrimale: come già accennato, infatti metaplasia squamosa congiuntivale e con-seguente instabilità del film lacrimale sono sem-pre presenti in corso di KCS.Tuttavia, anche l’in-verso è applicabile. Alterazioni delle superfici oculari in presenza di fenomeni ulcerativi cor-neali destabilizzano il film lacrimale per dissolu-zione dell’interfaccia epitelio/glicocalice. Per tale ragione gli Autori suggeriscono di adottare un ri-goroso regime di lubrificazione corneale (lacrime prive di conservanti), in aggiunta alla regolare te-rapia antibiotica od antiinfiammatoria, in ogni soggetto affetto da patologie erosive ed ulcerati-ve corneali.

Patologie oculari allergiche

Le malattie oculari allergiche rappresentano una delle più note cause di patologia delle superfici oculari. In medicina umana ne sono descritte va-rie forme, tra cui la congiuntivite stagionale aller-gica, la congiuntivite vernale e la cheratocongiun-tivite atopica (AKC)27. AKC è diffusa al 25-40%della popolazione statunitense ed ha la sua con-troparte nella cheratocongiuntivite atopica cani-na (CAKC)123. Quest’ultima si riscontra molto frequentemente nella pratica clinica veterinaria. Nei soggetti affetti, i segni clinici più frequenti so-no costituiti da blefarospasmo, prurito, iperemia e chemosi congiuntivali, presenza di materiale mu-copurulento sulle superfici oculari e palpebrali e cheratopatia superficiale cronica di grado variabi-le, in presenza di valori normali di STT (Fig. 9). Blefaredema può anche essere presente.

Il quadro patologico oculare è innescato da una ri-sposta infiammatoria di tipo Th2, che coinvolge dap-prima la congiuntiva ed in un secondo tempo la cornea, con liberazione di numerose citochine in-fiammatorie (IL-4, IL-5, IL-13 e IL-14). Una sovrae-spressione di IL-4 ed IL-5 è infatti presente nelle la-crime di soggetti umani affetti da AKC124. In seguito all’esposizione ed alla conseguente ipersensitività a comuni allergeni ambientali, si assiste alla degranu-lazione di mastociti attivati da IgE, con rilascio di numerose molecole infiammatorie, tra cui istamina, e di agenti chemotassici per neutrofili ed eosinofili. Questi sono in ultimo responsabili del rilascio di proteine altamente citotossiche (MBP ed ECP), che conducono a danno delle cellule epiteliali corneali. Recenti studi sembrano inoltre sospettare un’azio-ne diretta di IL-4 sulla produzione di mucina, con metaplasia squamosa congiuntivale, distruzione di cellule caliciformi e riduzione dello strato muco-so125. Uno di tali studi effettuato su pazienti umani affetti da patologie atopiche oculari ha evidenziato una riduzione della sensibilità corneale, diminuito BUT, riduzione dell’espressione di mRNA per MUC5AC e diminuita produzione di mucina nei soggetti che manifestavano il quadro clinico cor-neale più grave126. Tutto questo si traduce pratica-mente in irregolarità ed alterazione delle superfici oculari, con disfunzione dello strato mucoso e con-seguente destabilizzazione del film lacrimale.



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